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1712月/15

(二)小兒慢肝的傳播途徑 己型肝炎 庚型肝炎

前述五型肝炎是在1989年9月在日本召開的國際非甲非乙型肝炎和經血傳播的傳染病學術會議上確定,但以後據報導尚發現另外的己型 ( HFV ) 和庚型 ( HGV )等肝炎病毒:

  •   己型肝炎(HFV)及其他腸道傳播的新型病毒性肝炎在英國、意大利、法國、美國、印度、德國均有報告,認為是雙鏈DNA病毒。
  •   庚型(HGV)及其他血液傳播的新型病毒性肝炎已有許多報導,國內也有發現,為黃病毒屬的RNA病毒,主要通過血液傳播並能變成慢性肝炎。此外,還找到GBV病毒,其C型主要通過血液傳染,故又稱GBV-C/HGV。但現仍認為,經血傳播的還可能有其他肝炎病毒。
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(二) 小兒慢肝的傳播途徑 戊型肝炎

戊型肝炎的流行病學與甲型肝炎相似,通過糞~口傳播,往往污染了水源或食物而做成流行。發病與衛生水平明顯有關,多呈地方性流行和暴發性流行,有明顯季節性,多見於雨季或洪水後。我國調查321例散發急性病毒性肝炎中,戊型肝炎佔10.28%。本病發病年齡組以20~40歲最多,發病率男多於女,但兒童感染後多為亞臨床型感染而易被忽視。戊型肝炎也可以通過日常生活的接觸傳播。本病一般認為不發展成慢性肝炎。但孕婦患病率高,病情較重,容易發生流產、死胎。病死率可達10%–20%,不可不慎。戊型肝炎患病後有一定免疫力,未發現有二次發病者。

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(二) 小兒慢肝的傳播途徑 丁型肝炎

丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒,需要有乙型肝炎病毒的輔助才可以進行複制和感染,故丁型肝炎必需同時有乙型肝炎病毒感染才可致病。由於丁型肝炎病毒與乙型肝炎病毒的相互關係,故可分有共感染和重疊感染兩種。前者常為急性肝炎,少數併發重症肝炎或轉為慢性肝炎,但急性丁型肝炎,絕大多數為良性過程。後者因原來已有乙型肝炎引起的肝臟損害,故絕大多數患者 ( 70%至90% ) 原有病情加重,容易進展至慢性肝炎和肝硬化。

丁型肝炎亦呈世界性分佈,據統計,全世界至少有3.5億多人是乙型肝炎表面抗原攜帶者,其中5%感染丁型肝炎病毒,因此,至少有1500多萬人同時感染丁型肝炎。但我國主要見於內蒙、西藏和新彊。丁型肝炎的傳播方式與乙型肝炎基本相同,但母~嬰垂直傳播較少見,主要見於帶原者的母親傳給新生兒和家庭成員間密切接觸有感染性的體液,做成水平傳播。並可出現“家庭聚集”現象 ( 同一家庭內有多人受感染 )。但是丁型肝炎的性傳播相對更為重要,應用不潔注射器和亂搞性關係 ( 同性戀和異性戀 ) 是主要的傳播途徑。丁型肝炎常易演變成慢性肝炎和肝硬化,或併發重症肝炎。

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(二) 小兒慢肝的傳播途徑 丙型肝炎

丙型肝炎呈世界性分佈,人類對丙種肝炎病毒普遍易感。在各國城市地區就診的散發病毒性肝炎中,丙種肝炎所佔比例,在中國為11.8%–23.8%。而急性散發性病毒肝炎321例檢測中,丙肝佔6.2%。據美國的統計資料報道,急性肝炎中丙肝佔20%~40%,估計美國每年就有20~30萬人感染丙種肝炎。丙種肝炎病毒至今仍未成功將病毒體外分離和傳代,由於患者血液內的病毒核酸和病毒抗原含量極微,不易被目前通用方法所檢出。最近中國丙型肝炎調查發現,中國的丙型肝炎病毒基因構成單純,僅有2和3兩型廣泛流行,分佈上有顯著的地區差異性,在南方廣泛流行為2型,北方半數是3型,調查還驗証了國際標 準試劑對中國丙肝病毒陽性輸血員的能力,發現13%病毒 “帶原者”是不能被驗出。

丙型肝炎的主要傳染源為病毒帶菌者,包括急、慢性丙種肝炎患者、亞臨床患者和無症狀病毒傳播者。並可持續帶病毒12年以上。目前已經明確丙型肝炎主要是通過輸血,血制品,注射,性生活,母~嬰傳播和密切接觸而傳染。按照統計,有50%丙種肝炎並無接受輸血或使用輸血制品的歷史,亦無注射史,這些都是通過接觸而受傳染的。丙種肝炎一般症狀較輕,無黃疸型較為多見,無症狀隱性感染患者估計更多。丙型肝炎至少40%–50%病人能轉為慢性肝炎,遠遠高於乙型肝炎,而且最後更易發展成為肝硬化和肝癌。 ( 有資料証明丙種肝炎無症狀病人也可發展為肝硬化, 而原發性肝癌病人約有60%顯示丙種肝炎抗體陽性。)

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(二)小兒慢肝的傳播途徑 乙型肝炎  

乙型肝炎是全球性的傳染病,它比其他型肝炎的危害性更為嚴重。據估計,目前全球有3億5千萬人是 “帶原者”,其中四份三是亞洲人。男性與女性之比例是6:1。其中至少約20%有不同程度的慢性活動性肝炎和肝硬化,部份最後可演變成為肝癌。而在中國,大約有40~60%的人群受過乙型肝炎病毒感染。香港亦約有四成人口曾受乙型肝炎感染。十歲前是感染乙型肝炎病毒的第一個高峰,第二個高峰是30~40歲。乙型肝炎病毒可以通過各種體液 ( 血液、精液、白帶、唾液、乳汁、月經、淚液、尿、汗等。) 排出體外而傳播,特別是血液和精液。故凡是身體內有乙型肝炎病毒的人都可以傳播乙型肝炎,包括患有急性,慢性乙型肝炎患者及“帶原者”,帶原陽性的其他患者(肝硬化,肝癌及其他非肝病患者)均為傳染源。特別是無症狀的 “帶原者” 的涉及面廣,又不被注意,危險性更大。

根據79~80年全國流行病學調查結果,估計我國有1.2億以上無症狀乙型肝炎帶原者,男性多於女性。香港也有近60萬人為乙型肝炎表面抗原陽性者。以年齡分佈,我國以十歲前最高,並隨年齡增長而下降。兒童患乙型肝炎率高,主要是母親患乙型肝炎時,能發生母嬰傳染。

乙型肝炎的一般傳播途徑可能有三;一是子宮內傳播,即通過卵細胞或胎盤,約占5%~20%。二是分娩過程中傳染給新生兒,如新生兒經口吸入或粘膜皮膚破損感染了含病毒之母血、羊水、和陰道分泌物,約佔80%,這是乙型肝炎的主要傳播方式。宮內和分娩的傳播常使產後嬰兒2~4月後 ( 符合乙型肝炎的潛伏期 ) 就驗出患了乙型肝炎。三是密切接觸,於產後才感染給新生兒,故6個月以後才發病的病例,應認為是出生後才被感染。

乙肝以母嬰傳染為主要來源

母嬰傳染是乙型肝炎傳播的最重要一個方式,一般認為社會人群中乙型肝炎表面抗原 “陽性” 者 ( 帶原者 ) 有35%~50%是來源於母嬰傳播。在1984年曾有學者Beasiey研究指出;世界各地慢性乙型肝炎表面抗原”陽性” 母親的病毒,在圍產期傳播率是有所不同,歐洲和美國為10%,非洲為25~30%,亞洲為30~70%,在中國為60%。

近年中國在各地調查,在篩查中發現孕婦乙肝表面抗原陽性率約為5~10%,有三分之一的孕婦乙型肝炎核心抗原也陽性(即俗稱雙陽性),如果母親乙型肝炎表面抗原 “陽性”,其子女約有40%~50%會變成 “帶原者”。如果母親連乙型肝炎核心抗原也 “陽性” ,其所生子女中,在半年內有63%~90%變成乙型肝炎 ”帶原者”。有不少研究証明,母親 “雙陽性” 時,兄弟姊妹之間會有顯著的乙型肝炎表面抗原 “家庭聚集性” 現象,(即一家內有多人被病毒感染而成 ‘帶原者”)。在我國母親是乙型肝炎表面抗原 “家庭聚集性” 的主體,母親對家庭內子女的乙型肝炎表面抗原感染作用是強烈而穩定的,故預防母親將病毒傳給子女,對控制肝炎有決定性意義。

慎防密切接觸的傳染

除母嬰傳播方式外,家庭成員間 (包括褓姆) 的密切接觸導致乙型肝炎病毒感染亦是很重要的方式,由於兄弟姊妹之間有顯著的乙型肝炎表面抗原 “家庭聚集” 現象而易於通過親密接觸而互相傳染。此外,在不同場合中 (在家庭、幼兒院、托兒所、學校、醫院內 ) 由於嬰幼兒皮膚,粘膜破損接受了污染血液、藥物、醫療器械所做成的接觸,均可傳染上乙型肝炎。

目前發現愈來愈多的臨床証據,乙型肝炎病毒感染的特征是慢性化。對人體的危害主要是形成持續性感染,感染年齡愈小,形成持續性感染的機率就愈大。從統計中發現;在產褥期感染的嬰兒,有80%成為乙型肝炎病毒表面抗原持續攜帶者,而幼兒期只約為30%,但成人感染乙型肝炎病毒後,能形成持續性感染的比例,可能僅在5%以下。所以,嬰、幼兒時期感染乙型肝炎病毒是最危險的。估計社會人群中帶乙型肝炎病毒表面抗原者,有35%~50%是在母嬰產褥期感染的。

重視小兒肝炎治療才是上上之策

嬰幼兒乙型肝炎的預後較差,在新生兒和嬰兒期感染者,絕大多數成為慢性帶原者和慢性肝炎患者。因此,從上述資料來看,乙型肝炎高流行區裡,感染乙型肝炎病毒機會是極高的,預後又極為惡劣,許多嬰兒患者是身不由己,自出娘胎就要帶病終生,在成長過程中反覆出現慢性肝炎的不同臨床症狀,被肝炎病毒影響了他(她)們的一生健康狀態,只可惜的是至現在,仍有些人沒有重視嬰、幼兒患慢性肝炎的普遍性和危害性。有些人更認為肝炎沒有根治的方法而放棄治療。亦有些人是不相信中藥療效而拒絕中藥治療。其實這都是極其不智的。故今後防治乙型肝炎的重點,必需轉移到嬰、幼兒和兒童的身上,重視小兒肝炎治療使之臨床治愈,才是上上之策。

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(二)小兒慢肝的傳播途徑 甲型肝炎

甲型肝炎流行於世界各地,高發區包括東南亞,非洲,南美,和我國等地。新生兒80%以上從母體經胎盤接受了甲型肝炎的抗體,但抗體在兩年之內基本消失,因而嬰幼兒對甲肝的易感性最高。隨著年齡的增長,大多數兒童通過亞臨床感染(亞臨床感染者是指接受了甲型肝炎病毒感染後,既無臨床症狀,亦無肝功能損害,如為帶原者可排出病毒,傳播甲型肝炎)而獲得免疫。這種免疫是感染甲型肝炎病毒後通過免疫反應而體內產生的抗體,只說明曾被甲型肝炎病毒的侵襲,如有肝炎臨床症狀及肝臟腫大,則應予以治療。

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1712月/15

(六) 小兒慢肝的治療篇

小兒肝炎治療並不困難,中西結合治療效果是最理想的。按照 “急則治其標,緩則治其本” 的原則,急性黃疸型和重症肝炎階段,往往需要入醫院隔離搶救,如能結合中藥治療,當然事半功倍,縮短病程。但對慢性活動性和慢性遷延性小兒肝炎,目前不少的中西醫使用中西藥,效果理想而又安全,使用中藥而達到慢性肝炎臨床治愈的醫生,經驗亦是很豐富的。

應用中醫藥治療肝病已有長足的經驗,中藥方劑雖然是百花齊放各有不同,但基本上是消炎解毒,疏肝解郁,清利濕熱,軟縮肝脾。代表方如茵陳嵩湯加減便是臨床常用的一條效果確實的好方。使用此方數劑(每日一劑)常可使臨床症狀減輕,腫大的肝臟縮少,至肝臟位置正常後(叩診時肝濁音下界於肋緣上1.5公分),繼續使用4~6周澈底清除體內濕熱,臨床無症狀達臨床治愈的標准,便可停藥。

在中藥方劑應用的過程中,可按患兒體質及症狀加減藥物組成,但臨床使用的經驗說明,只要診斷正確,不管臨床症狀是呼吸系,消化系或其他症狀,不必使用太多對症治療的中、西藥,亦能夠迅速消除由嗜肝性病毒所引起的不同系統的各種臨床症狀。

 

小兒服用中藥並不是苦事

很多人認為;小兒服用中藥常因中藥味苦而難於接受,其實這是杞人憂天,人類味覺是可以習慣的,臨床案例也証實了,絕大多數小孩均能餵服數次後就會自覺服用,必要時亦可於早期加糖矯正味道,使其自覺內服。為防止嘔吐減少藥物療效,也可以分次餵服直至習慣為止。

 

防小兒再受傳染的貼士

值得大家注意的是;大量臨床個案的實踐証明,慢性嗜肝性病毒病患兒必需系統治療才能臨床治愈。但愈後必需教育患兒遵守衛生習慣,強調講究個人衛生才能防止复發。部份個案患兒反覆肝大复發,實應考慮家庭中有否密切接觸的親人帶菌或環境有病毒污染或飲食衛生疏忽而控制不嚴,才能做成患兒反覆接受傳染引起复發。如能查出可能的傳染源頭和或能改變一些不良的衛生習慣或可使患兒能避免接觸病毒,就能防止再受傳染。

 

注意事項有:

  1. 勿使嬰幼兒與家人有體液交流,如咀嚼餵食、濕吻、讓嬰幼兒或兒童接觸成人經血、大小便排泄物。
  2. 家中成員如有肝炎帶菌,該成員更應講究衛生防止傳播。
  3. 聘請褓姆必需注意其健康狀態,有肝炎或肝大者務必予以治療。
  4. 嬰幼兒、兒童如營養發育欠佳、骨發育畸形(佝僂病)、繼發性肥胖、或患有頑固性濕疹、痤瘡、口瘡、反复鼻敏感、鼻出血、頻繁感冒、氣管炎或哮喘,常濕熱腹痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、胃病、便血、失眠、均應延醫診治,如家人有肝病史更應注意有否慢性肝病。
  5. 嚴格養成飲食衛生習慣,教育他們“不熟不食”、“污染不食”、“變質食物不食”。
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(五) 小兒慢肝的預後篇

小兒病毒性肝炎患者總的預後較成人為好,主要是由於小兒肝臟的血流量相對較成人為多,肝細胞的再生能力強。但是,慢性活動性肝炎患兒易發展成肝硬化,母嬰傳播所致之乙肝帶原者陽性轉陰比較困難,常為持續性陽性。

小兒肝炎時,由於扺抗力低下及消化道功能降低,極容易合併呼吸道感染,如咽炎,氣管炎,扁桃腺炎和腸道感染。恢復期部份病例併發脂肪肝和繼發性肥胖。有的患兒會併發再生障礙性貧血、溶血、腎炎。

但兒童期如得不到系統治療,以後一生就會在肝炎病毒所控制下羅患各種不同系統的疾患。所以,兒童期中慢性肝炎有關的疾病和症狀如久治不愈,慎記進一步檢查有否慢性肝炎的可能,並應接受中藥治療以便取得臨床治愈,終止病程發展。

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(四)小兒慢性病毒性肝炎的分型

病毒性肝炎是一種全身性疾病,不同體質的人可以有不同程度的各系統症狀。小兒病毒性肝炎,早在嬰、幼兒期即受肝炎病毒直接或間接影響全身各個器官,可以由免疫複合物(即抗原抗體複合物)形成而沉積在淋巴結,脾臟,血管內膜,腎小球基底膜,滑膜及脈絡叢等組織,產生炎症及退行性變等反應。

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1712月/15

(三) 認識嗜肝性病毒的危害

        過去認為,能引起臨床表現以肝炎為主者才是肝炎病毒,目前確定的已經有七種。而除肝炎病毒外,實際很多其他已知病毒均可引起肝臟炎症,具有“嗜肝”的特性,計有腮腺炎病毒、單純性疱疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、黃熱病病毒、風疹病毒等等。但這些病毒各有其特殊的臨床表現,故不屬於肝炎病毒,而應統稱之為“嗜肝性病毒”。

        這些嗜肝性病毒雖然不稱為肝炎病毒,但並不代表這類病毒(的急或慢性)感染不引起宿主的肝臟炎症反應而導致肝腫大,同時,患者會有肝炎症狀及肝外表現的症狀及併發症。所以,如果按照過去診斷肝炎的依據去進行臨床診斷,將使大量早期、輕型和以肝外症狀為主的肝病患者得不到診治;也就是說,“嗜肝性病毒”其實應該包括數種肝炎病毒及一切能令肝臟出現炎症的有關病毒。而「嗜肝性病毒病」就是患者伴發有肝濁音界異常,臨床上常有纏綿難愈的反覆、交替、多系統的症狀表現,而這些表現主要是因為急性、慢性肝臟機能損害而引起的各種臨床疾病所致的。

        慢性嗜肝性病毒病是臨床上最普遍而又最典型的病毒病。因為這些能引起肝臟炎症的病毒感染人體後,即使其隱性或慢性感染令臨床症狀並不典型,而且常被忽略發病時機的病程觀察,不過,有一點肯定的,是機體的免疫反應導致的臨床症狀卻能與日俱增,臨床因炎症反應而導致的”肝臟腫大”的特征卻是長期存在,這個體徵正是臨床醫者觀察病毒病治療效果的最好對象。