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083月/16

認識嗜肝性病毒病 重視肝病臨床體徵

中醫專題講座2013年2月  講者:黃國雄醫師

引言

行醫半個世紀、從事肝病研治多年的老中醫師黃國雄日前在香港註冊中醫學會、世中聯肝病專業委員會合辦的研修班(2013.2.14)中,首次跟同業分享中醫藥治療肝病的體會及心得,他建議從醫者要重視肝病患者的臨床體徵,尤其被病毒感染後遺留在身體上的典型體徵,包括唇舌象、肋脇及肝臟腫大的情況;並建議大家重視中醫腹診的技巧,繼承及弘揚中醫藥治療病毒病的優勢,更多鑽研學習,提升使用中草藥治療病毒病的效果。

香港註冊中醫學會永遠名譽會長黃國雄醫師指,肝病是一個全身性疾病,包括一些臨床的常見病及多發病,無論從中醫或現代醫學角度剖析,肝病的病理範疇包括黃疸、胃脘痛、泄瀉、噎膈、呃逆、嘔吐等消化功能失常;包括鬱證、臟躁、癲狂、怔忡、驚悸、膽怯、不寐、多夢等精神情緒異常;包括頭痛、眩暈、中風、厥證、癲疾、奔豚氣、部分血證等氣血逆亂的疾病;包括驚風、病證、痙證等筋脈運動功能失常的疾病;包括梅核氣、乳痛、乳房結塊、脇痛、小腹痛、睾丸腫痛、疝氣等肝膽經絡循行部位的疾病;包括月經病、妊娠病、帶下病、產後病、遺精、陽痿等生殖功能失常的疾病;包括諸如臌脹、瘧疾、咳喘、痰飲、目疾、瘡毒癰疸、虛勞等凡與中醫肝有關的其他病證。

黃醫師補充,近年醫學界提倡的亞健康其實與肝病息息相關,只可惜大部分醫者對肝病的認識不深,常將肝病規限於中醫肝癌、黃疸、脇痛、乏力、腹水的範疇,又或按西醫診斷標準有實驗室報告才能確診,徒令大量隱藏性的肝病患者錯失早期治療機會,與中醫「治未病」的精神恰恰是背道而馳。

 

臨床體徵:肝區濁音

過去十多年,黃國雄醫師一直從事肝病的研究,累積超過1萬例本地求診患者的資料,臨床上具有「肝區濁音界異常」體徵的患者極為普遍。通過臨床體格檢查10000案例,發現九成(98.27%)患者有肝區濁音界異常,而僅有二成患者(19.46%)可以問出有肝炎的過去史。黃醫師強調,只有重新檢視肝病的範圍及定義,理解及認識由上述各種嗜肝性病毒所致的嗜肝性病毒病,治療的切入點就變得更具體,因為「肝區濁音界異常」是一個重要的指標。因為當嗜肝性病毒感染人體後,首先出現病毒感染的前驅期全身症狀,人體內臟器所有黏膜組織迅即炎症反應,引起上呼吸道感染及胃腸道功能紊亂,消化功能失常。繼而導致肝細胞炎症水腫,肝臟腫大和肝機能損害。由於感染後症狀輕微,一般引不起患者及醫者重視,往往急性發病時難於及時就診。

黃國雄指出,病毒感染是目前多發病、常見病的源頭,種類繁多,其中有一些病毒有嗜肝的特性,即是說病毒感染人類後,能侵襲肝臟組織細胞,有「嗜肝」的共性,故稱為「嗜肝性病毒」。現代醫學認為,所有的肝炎病毒都是「嗜肝性病毒」,有泛嗜性,但它不單能引起肝臟炎症,亦能產生對肝外臟器的損害。有學者指出,肝炎病毒曾被認為是一些嗜肝病毒,在許多肝外臟器或組織中都發現了肝炎病毒的存在,包括胃、十二指腸、骨髓、外周血單個核細胞、胰腺、脾臟、唾液腹、中樞神經系統、生殖系統、心臟、風濕病、腎臟、肺臟、甲狀腺等,它不僅能造成肝外相應臟器的損害,而且是肝炎復發或慢性化的重要因素之一。

 

病毒性傳染致肝炎樣變

臨床發現,除了肝炎病毒外,尚有許多病毒性傳染病可導致肝炎樣改變,其中包括單純性泡疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、黃熱病病毒、風疹病毒、日本乙型腦炎病毒、輪狀病毒、腺病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、流感病毒、水痘帶狀泡疹病毒、愛滋HIV病毒等。不過,由於這些非肝炎病毒各有其特殊的臨床表現,但研究顯示這些病毒在不同程度上都引致肝臟炎症。這些病毒的急性或慢性感染都引起宿主的肝臟組織細胞炎症反應而導致肝腫大,導致患者產生

「肝區濁音界異常」而呈現急、慢性肝炎的病程,亦可有肝外系統症狀表現及其他併發症。所以,更正確的理解是,「嗜肝性病毒」應該包括七型的肝炎病毒及其他能引起肝臟組織細胞炎症的「非嗜肝性病毒」。

 

嗜肝性病毒病的特性

 

慢性病毒感染造成的肝臟機能失調,就能使感染者臨床上不同階段裡發生不同的疾患,而嗜肝病毒侵襲肝臟造成肝臟腫大,導致肝區濁音界異常。黃國雄醫師總結香港地區臨床10000案例,發現嗜肝性病毒病有7種特性,包括

  1. 臨床感染的普遍性─嗜肝性病毒感染患者,導致臨床上出現「肝區濁音界異常」體徵的情況是極為普遍。
  2. 與肝炎診斷標準的差異性─在10000案例中,未能確診肝炎患者佔例近八成,病毒性肝炎診斷標準與臨床實況差異極大。
  3. 病源體的多樣性─ 「嗜肝性病毒病」的病源體多樣性。
  4. 傳播方式的隱蔽性─嗜肝性病毒的傳播屬隱蔽性。
  5. 臨床表現的多樣性─嗜肝性病毒感染後引起的症狀屬多變性,嗜肝性病毒病在肝外系統疾病的臨床表現是多樣性。
  6. 反覆感染的復發性─嗜肝性病毒病有反覆復發性;嗜肝性病毒病的復發機會比較高,但復發後中藥治療效果仍然良好。
  7. 病程的頑固性─嗜肝性病毒病的病程極具頑固性,中藥治療必需是系統性;中藥驅肝毒治療嗜肝性病毒病並無明顯特異性。

 

 

嗜肝性病毒病的體徵

黃醫師介紹,嗜肝性病毒病有很多臨床體徵,容易被發現,因為當病患感染人體,往往能引起很多常見病和多發病,亦會留下不少蛛絲馬跡,從頭到腳都可以有典型的體徵,只要能細心觀察及熟悉慢性肝炎的各種中醫分型,就能收集分類進行診斷。他表示,近二十年來收集近4000張圖片,將患者各類型異常的體徵進行多項分類,尤以口腔、唇黏膜病變、舌象、腹部、肝濁音界異常、上下肢、關節、毛細管集簇性擴張、靜脈曲張和不同的皮膚病變、下肢浮腫等,這均提供臨床參考,指導用藥。

 

他舉例說, 「嗜肝性病毒病」之黏膜病變極為普遍,感染了嗜肝性病毒,全身黏膜即呈現黏膜組織炎症反應,並產生有臨床症狀,發徵頑固性口瘡以各型肝炎病毒和泡病毒、痘病毒、手口足病毒、EB病毒為著。臨床上反覆口腔潰瘍或唇黏膜腫脹、皸裂,為此而就診覓醫者並不少見。口腔潰瘍:反覆口瘡常是「嗜肝性病毒病」的早期消化系統症狀之一,與頑固性舌苔、舌胖、齒印、舌多皺裂、瘀斑、口臭等症狀都顯示了患者胃腸濕熱,表現於口腔和舌之上。如繼發感染常致腮下、頦下淋巴結發炎、疼痛。不少慢性嗜肝性病毒病反覆出現多發性口瘡,均為早期活動性的主要症狀而顯示於臨床。

 

黃醫師又稱,另一典型體徵是唇黏膜病變。多數「嗜肝性病毒病」患者常出現病毒性口腔及唇黏膜病變,中醫的觀點有謂「脾主肌肉,其華在唇」。當肝病濕熱蒸騰時,脾胃不清,熱熏於上,津耗過度以致不能濡養肌膚,易於產生口腔或唇黏膜病變,臨床上唇腫常見為上唇或下唇部分黏膜發生水腫糜爛、唇黏膜粗裂乾燥、唇丘隆起、唇溝下陷,甚者唇表皮皸裂,伴出血、脫屑、口角糜爛、疼痛,唇角或唇緣外白斑等不正常的黏膜病理改變。故常可見口唇病變區域與正常唇黏膜組織有明顯的分界,一般內側(近牙齦部分)糜白、腫脹,自感不適,外側唇緣可見健康的正常唇黏膜區,稱為「唇分界」,唇部黏膜病變活躍時,往往為慢性肝炎的活動階段。

 

黃醫師說,第三個常見的典型體徵是肋脇不對稱。由於坐堂醫師很少進行腹部檢查,所以並不容易發現,但實際上腹部望診、中醫叩診檢查是肝病的臨床基本功,每能協助臨床的診斷作根據。他總結,腹部望診常需注意:

1、胸腹部皮膚有否蒼黃、鯬黑;

2、皮膚毛細血管是否擴張;

3、胸、腹壁靜脈是否顯露;

4、腹部膨隆、鼓腸、蛙腹.

 

他解釋,上行性曲張靜脈常見於胸腹前壁,也可見於側壁和背部。有此體徵常顯示慢性活動性肝炎或肝硬化已導致肝靜脈回流障礙、門脈高壓,側支循環形成後才使皮下血管明顯顯露或擴張。望診時亦需注意有否腹壁皮膚乾燥、脫屑和色素沉着。他指,肋脇不對稱往往是發育前為嗜肝性病毒感染(特別是嬰幼兒或兒童期)所致長期肝臟腫大,故右側肋脇明顯向外扁平擴張,左側季肋部外有明顯骨下陷畸形,肋脇角向前突出。如以臍部向上延伸為中線,可見雙側比例不對稱,右寬大於左。故肋脇畸形常形容為左高右低、左窄右寬、左季肋部外側常發現明顯骨形下陷。他認為,嬰幼兒期如合併肝源性骨營養不良、佝僂病時,常伴雞胸、漏斗胸、念珠肋、胸廓畸形、肋脇、脊椎畸形、盆骨等發育畸形。

 

中醫叩診助查肝區濁音界

黃國雄補充,中醫叩診是十分靈活及樸實的基本功,中醫叩診早在《黃帝內經》就已經有記載,《素問——至真要大論》「諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬於熱。」即用手指掌或手指頭拍擊或叩擊其腹,聞其聲,定其性,而斷其病。中醫叩診屬切診的範圍,不過可能由於禮教關係,中醫叩診沒有廣泛被承傳成為常規的檢查方法之一。

 

黃醫師解釋,由於腹內臟器介質不同(腸腔有空氣、腸腔內容,而肝為實質器官),所以應發出清或濁的音響,檢查者從而判定出肝臟濁音界下緣的位罝。正常的肝濁音下界應在肋緣上1.5公分(即肋緣上第一隻手指在叩診時應呈空音,第二指呈濁音,則為正常)。如肝區濁音界異常,可結合臨床資料協助診斷。

 

複方「驅肝毒」對治療嗜肝性病毒病療效顯著

黃醫師說,嗜肝性病毒病的患者可按病程深淺進行辨證分型,臨床上分為六型,包括肝鬱肺燥型、濕熱蒸騰型、氣血兩虛型、絡阻血瘀型、肝陽上亢型、肝腎兩虛型。病人在不同階段和時間,均可有不同症侯,或同時擁有兩型以上的症狀。不同分型之間其實是並無界限,而且在治療過程中;治本的法則是絕對相同的。

他強調,系統服用複方「驅肝毒」後,肝區濁音界可變正常至肝肋緣上1.5公分,這就說明「驅肝毒」可以迅速改善肝臟炎症的情況。「驅肝毒」是以經典方茵陳蒿湯及逍遙散為基礎,以簡、便、驗、廉為前提,進行嚴謹篩選加減,基本方包括綿茵陳15克、柴胡12克、連翹12克、梔子12克、黃芩12克、熟地12克、丹參12克、赤芍12克、北芪10克、枳實10克、青皮10克、葛根12克、鬱金10克等。基本方旨在清熱解毒、疏肝利濕、活血化瘀,同時注意扶正,故能有效將病毒迅速驅出體外,達到軟縮肝臟、利濕排毒的效果,同時由於病毒病的頑固性、隱蔽性及復發程度高,病毒種類多樣化的特性,故此服藥必須系統治療,以4-6周為療程單位,才能突顯中藥治療病毒病的優勢,達到祛邪扶正的目的。

最後,黃國雄醫師表示, 「驅肝毒」是積累臨床多年經驗、從經典方劑中篩選了出來的,他期盼「驅肝毒」可以像逍遙散、小柴胡湯、茵陳蒿湯等經典方劑一樣,流傳千古,救世活人,填補21世紀現代醫學治療病毒病的空白及困局。

張美倫記錄
2014.1.13大公報

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