小兒肝病

小兒肝病系列

（四）　小兒慢性病毒性肝炎的分型
第三型　營養障礙或貧血型
　

肝臟是人體新陳代謝的樞紐，功能十分複雜，某些功能與血液系統、糖、旦白質、脂肪、水、電解質、維生素、微量元素的代謝均有密切關係。肝臟是2~5個月胎兒主要的造血器官，出生後雖以骨髓造血為主，但肝臟與造血密切相關。許多造血要素如維生素B12、葉酸和鐵均在肝內貯存以滿足骨髓造血需要。但在小兒肝炎中，病毒直接侵犯骨髓幹細胞，肝和骨髓可同時受自身免疫的損害而影響造血功能。

患兒又因慢性肝炎長期食慾減退，胃腸道吸收功能不良和肝內造血因子儲存減少，溶血和肝病導致出血傾向所引起慢性失血（小兒多見為反覆流鼻血，較大年齡女孩常見為月經量過多、月經失調、少數可見於腸息肉或痔瘡引起便血）。故慢性肝病時貧血發生率可高達75%，常稱為肝性貧血。貧血多為輕度至中等度，患兒除具有肝病臨床特征外，還會有貧血的共同表現，如皮膚和粘膜蒼白，頭暈，心悸，失眠。少數的病毒性肝炎期患者或肝炎病後 (尤其是乙型和丙型肝炎) 均可引起再生障礙性貧血。臨床上稱為肝炎後再障或肝炎再障綜合征。再生障礙性貧血多發生於急性黃疸型肝炎之恢復期，青少年發病率較高，約90%發生在肝炎發病後的一年之內。

此外，感染肝炎病毒導致發生肝臟有實質病變時，經常會引起各種各樣新陳代謝紊亂，最常見的如:

肝源性糖尿病 - 小兒糖尿病時，年幼兒遺尿常為早期症狀，發病較急，發現時的症狀多較重，伴明顯消瘦，有多飲、多尿、多食、易飢、消瘦、倦怠和不活潑，容易羅患感染。久病患兒常可顯示皮膚乾燥、魚鱗狀脫屑、搔痒或多毛。
肝源性低血糖症 - 表現為容易飢餓、心悸、出汗、手抖、面色蒼白及焦慮不安，稍嚴重者可有頭昏、頭痛、視物糢糊、反應遲鈍甚至精神錯亂等低血糖腦病。
低鉀血症 - 可出現肌無力、口苦、食慾不振、食量減少、腹氣脹、低血壓、較嚴重者可煩躁不安、情緒波動、嗜睡等症狀。
低鈉血症 - 常見臨床症狀如面容憔悴、軟弱無力、表情淡漠、食慾不振、口渴、煩躁、頭暈、頭脹、頭痛、厭食、噁心、嘔吐、肢體蒼白而冰凍，重者有痛性肌痙攣、視物糢糊、低血壓、體位性暈厥等。
還因肝病引起肝細胞量減少和功能減退，進食攝取不足和合成減少，這些都容易導致患兒低旦白血症，產生營養障礙而引起營養發育不良。

本型患兒除了上述各種代謝紊亂而引起的症狀以外，最常見的症狀是患兒消瘦，神情呆滯，疲乏無力，膚色蒼黃或蒼白，瞼結膜和唇、舌粘膜顏色淡白、皮膚乾燥、過度角化，甚至脫屑或呈鱗片狀、有皸裂、易患濕疹、風疹、汗斑等皮膚病。亦因患兒免疫力低下亦極易羅患各種感染。部分患兒亦容易發生煩燥、失眠或者過度沉默，對周圍事物反應泠漠，記憶力減退，動作幼稚等精神行為改變。患兒營養不良明顯，腹部多軟而膨脹，肚臍淺而平 ( 甚至突出 )，皮下脂肪稀少，極易用手指捏起皮膚。如低旦白血症明顯亦可發現患兒踝部浮腫，下肢脛骨前常有指壓痕 ( 用指按壓後有明顯指壓下陷 ) 等體征。

案例介紹 -　營養障礙或貧血型

案例一：姊妹10歲及14歲。父母均有肝臟腫大及典型慢性肝炎之臨床症狀，未有驗血結果及超聲波檢查支持。

案例二：男，6歲。其父5年前患甲型黃疸型肝炎。

案例三：女，10歲。其母有慢性肝炎。患女常鼻敏感、納呆、倦怠、嗜睡。

案例四：女，12歲。身高、消瘦、四肢修長，常流鼻血。

案例五：男，13歲。糖尿病。

案例一: 何某姊妹 ; 其姊妹及父母均有肝臟腫大及典型慢性肝炎之臨床症狀，未有驗血結果及超聲波檢查支持。

父何某 (電腦號355號)，男，48歲。診斷為慢肝合併肝腎二虛。極度消瘦，營養發育不良，雙脅畸形(左脅下陷，右脅脹滿膨隆)，肝大3cm，明顯叩擊痛。多白髮，雙前臂皮膚上多發性老人斑。常感失眠，肝痛。1996年8月14日初診後服中藥19劑後肝已正常。3月後訴雙前臂老人斑明顯褪色，範圍縮少。4月後自訴白髮減，已不用染髮。

母陳某(電腦號67)，女，39歲。診斷慢性肝炎合併肝性心臟病，常眩暈，心悸，脅痛，鼻出血，反覆感冒，喉痛，產後至今反覆雙膝痛。95年12月28日初診時肝大3cm，可聞心臟雜音，心律104次/分。服中藥19劑肝已正常，心悸止。系統治療6周後停中藥。98年初曾覆診未見異常。

姊何某(電腦號354)，女，14歲。1995年12月28日初診主訴反覆眩暈，腹脹，腹痛，腹瀉。來經已兩年，有月經不調，常經痛和月經時反覆出血。體查；貧血消瘦，肝大3cm。服中藥12劑後肝已正常。但反覆每次經後失血又發現肝區濁音界腫大，共達5次，經用中藥調理及加強營養數天後肝又恢復正常。96年7月以後來月經後肝已無腫大，故每次經後服中藥調理，觀察半年均未見異常。停藥再觀察年餘，最後一次覆診日期為1998年1月9日，未見復發。

妹何某(電腦號353)，女，10歲。1995年12月26日初診，母代訴:反覆上腹痛，便秘或腹瀉而覓醫多次就診，被診斷為胃痛而長期反覆服用胃藥。近仍常患傷風咳嗽，多痰，納呆伴尿黃。體查:營養發育差，貧血消瘦，舌紅無苔，肝大3cm，上腹劍突下有壓痛。服中藥15劑後肝正常。系統治療8周後於96年3月21日停中藥觀察。

停藥後曾在96年6月3日，96年6月22日，97年9月16日，98年10月31日四次肝大1.5cm，2次臨床表現為感冒發熱，2次為濕熱腹痛，均經中藥治療而症狀消失，每次肝大後均需服中藥3~6天後肝即恢復正常。治療後觀察兩年餘，體質明顯好轉，貧血矯正，體重由52磅增至76磅。最後覆診日期為98年1月2日:食慾好，無不適，肝大正常。

案例二；袁某(電腦1502)，男，6歲。其父5年前患甲型黃疸型肝炎。現仍常倦怠，浮腫，心悸，腹痛，腹脹。母有乙型肝炎帶菌史，月經不調。99年7月24日三人就診時均有肝腫大。其母數月前曾體格檢查發現肝酵素升高。

患兒有反复便秘，鼻竇炎及中耳炎史，常遺尿。就診時體查；營養發育不良，膚色蒼黃，腹脹，胸腹壁靜胍顯露，肝大3cm，服中藥7劑後肝已正常。經系統治療6周後臨床症狀消失、遺尿止停藥觀察。

99年11月20日复診，母謂周前其子有食學校內點心，與其他10位同學同時發生嘔吐，其子嘔吐後伴腹瀉，繼咳嗽，多痰，腹脹。曾按感冒食西藥治療未效，遺尿經上次中藥治療後已愈。复診體查患兒肝大3cm，為第一次復發，服中藥1/2劑日一次，六天後檢查肝已正常，臨床症狀已好轉以至完全消失。系統治療4周後臨床治愈停藥。

案例三；歐某 (電腦號3508)，女，10歲。初診日期:03/8/4。其母有慢性肝炎。

患女常鼻敏感、納呆、倦怠、嗜睡，唇分界、唇粘膜浮腫、脫屑，地圖舌。體查患兒消瘦，膚色蒼黃，眼袋著，有明顯黑眼圈，營養發育不良、貧血貌。肝大3cm。服中藥3劑後肝已正常。仍有鼻敏感征，多屁、唇粘膜皸裂、地圖舌程度已減。至服中藥2周後，間咳，多痰粘喉。但舌已正常，唇脫屑止。服藥3周，母代取藥，患兒咳止、唇乾減。曾小便濕熱、尿頻。共系統服用中藥4周，臨床治愈停藥觀察。

案例四；黎某(電腦號3483)，女，12歲。初診日期2003年7月19日。高1.65，重42kg，BMI=15.5(正常值為16~21)。自感倦怠，鼻不適，常流鼻血。身高、消瘦、四肢修長(典型女性激素不足體型)。月經約45天一次，色深紅，量多，無瘀血，無經痛。平時多帶。肝大1.5cm。

服中藥7劑後自感無不適，肝正常。續服中藥，經前睡差失眠，尿頻量少，白帶減。藥後來經鮮紅，量較多，肝正常。曾於服藥3周時曾旅菲停中藥，回港後有腹痛、大便濕熱，水瀉。但肝未腫大。續服中藥3周完成系統治療。已臨床治愈停藥觀察。

案例五；陳某(電腦號3582)，男，13歲。初診日期；03/10/2。兩2年前驗出糖尿病，現需注射胰島素治療。自感煩渴、口臭、舌紅絳、舌心苔薄白、夜尿多，便結，常大便抹血。體查：患兒呼吸時有酯香味，肝大1.5cm。服中藥3劑後肝已正常，服中藥期中，間微昡暈。

服中藥一周已無夜尿，脂香減，舌及唇紅絳減，大便正常已無抹血。肝正常。再予中藥6劑。复診時；唇粘膜浮腫漸消退、唇紋深。但近2天均有流鼻血、量不多。大便後仍抹血，肝正常。續予中藥7劑。周內出鼻血一次，量少。糖尿由15u降至7.5u。大便日2次，已無抹血。肝正常。續服中藥7劑，已無鼻出血。間便後抹血。除間咳、無痰，睡眠好。肝正常。故再予中藥一周，共服中藥5周臨床治愈停藥觀察。

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