專題介紹   (刊載於 大公報 - 中華醫藥版 專題 2002/4/25)

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02 肝源性貧血 

(嗜肝性病毒病中醫分型之三 - 「血虛氣弱」型的常見症狀之一 )
　

「肝源性貧血」的病因和病機

以中醫觀點來看，病毒作為疫毒病邪進入人體後，“邪”能隱伏血份且侵犯五臟六腑。“邪”不僅傷正，且能擾亂氣血。若臟腑功能失調，必使血液妄行離體而出，更易使患者出現氣、血虛損。如失於調治或氣陷血崩、思慮勞傷、心腎交疲、耗血多而生血少，積漸而成氣血二虛的病理改變。

慢性嗜肝性病毒病時，引致患者「血虛氣弱」往往是必然的，因為肝臟是人體新陳代謝的樞紐及為維持生命不可缺少的臟器，肝臟被病毒感染引致炎症後常影響肝臟功能正常的運作，而出現病變。肝臟的功能十分複雜，某些功能更與血液系統有密切關係。故肝病時常有血液學的改變，這些變化可為單系列的血細胞異常或輕度凝血功能障礙，(但重症肝病所致的嚴重凝血功能障碍是十分常見，常為肝病患者死亡的主要誘因)，亦可為全血細胞減少或全身廣泛出血，甚至整個骨髄功能發生衰竭，如暴發性肝功能衰竭，患者可併發播散性血管內凝血，導致死亡。

「肝源性貧血」十分常見，有文獻報導各種肝病併發貧血者，高達77.3%，這種肝源性貧血雖然常見，但往往因肝炎未能確診，或臨床表現被肝病症狀掩蓋而未引起重視。至今為止，不少醫者仍只看作原因不明的貧血而造成長期誤診。其實，肝源性貧血治療的原則：首先著重肝病的處理，加強營養，促使肝功能改善，血液病亦隨之減輕。如不及早發現及確診慢性早期肝病，並予以有效的系統中藥治療，肝病病程將使臟腑功能受累，徒令貧血等肝外併發疾患隨日俱增，病情更難逆轉。

        在我們接診2787例慢性嗜肝性病毒病患者中，臨床上有肝性貧血症狀的體征者有457人，佔16.4%。而其中男性(997人)患者中，僅有46人具肝性貧血，佔男性比例4.6%; 女性(1790人)患貧血的有411人，佔女性比例23.0%。

多種致病的因素

隨著科學發達人類對嗜肝性病毒病的認識加深，已經知道「肝源性貧血」的主要致病因素可為單獨或複合存在，如；

1.     營養不良和肝內造血因子貯存減少
慢肝患者長期食慾減退、胃腸吸收功能不良，除直接導致旦白質代謝障礙引起低旦白血症，影響肝細胞合成血漿白旦白外，還可使造血因子(如葉酸和鉄)的缺乏而發生貧血，且肝是維生素B12、葉酸和鉄的貯存器官，肝病必然導致這些造血因子貯存減少而發生貧血。此外，酒精能直接阻斷葉酸的攝取、代謝、肝腸循環和利用，故肝病必需戒酒。

2.     慢性失血
肝病可伴有凝血障礙，使出血的危險性增高。據統計資料顯示，各型肝病中有百分之八十五的患者至少有一項凝血試驗的結果是異常，百分之十五的患者有出血傾向。故皮下紫癜、鼻出血、咯血、月經過多、胃腸出血、痔靜脈和食管靜脈破裂出血，或分娩及產後，均可引起失血性貧血。

3.     溶血
肝病時患者的紅血球生存時間縮短，說明肝性貧血與溶血有關。通常認為肝病時，紅血球細胞膜上的膽固醇和磷脂沉積增多、紅細胞還原型谷胱甘太(GSH)含量降低、脾功能亢進有關。

4.     血漿溶量增多
肝病時引致的肝性浮腫、肝硬化、腹水，使血漿容量明顯增加，引致血液稀釋。

5.     骨髓造血功能低下
肝功能障礙能使紅血球生成素的前驅物質生成減少，影響骨髓造血。酒精尚能直接抑制骨髓紅血球生成，故肝病應戒酒。

「肝源性貧血」的症狀

由於肝病的臨床症狀較為複雜，肝源性貧血的症狀和體征，臨床上往往與中醫分型的典型症侯是同時存在。如貧血為慢性肝病導致，即使不能按驗血、超聲波或電腦掃描而確診為慢肝，體查時亦會發現患者有肝區濁音界異常等體征。從統計資料顯示[1]，「肝源性貧血」常包括臨床上慣常所稱的各種貧血：巨幼細胞性貧血　(佔32.6%，以缺葉酸為主 )、正常細胞性貧血　(佔30.3%，以溶血為主 )、小細胞低色素性貧血　(佔14.4%，以缺鐵為主)、再生障礙性貧血　(佔0.06%)。

肝性貧血時亦有貧血的共同表現；如頭暈眼花、心悸失眠、多夢或嗜睡、身倦無力、四肢冰冷、氣弱懶言、面色蒼白、血虛頭痛等常見症狀。如長期伴有陽虛、困濕、肝性浮腫的症狀，則可發生繼發性肥胖。

[1]見黃詠齊主編之[肝病與全身性疾病]北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社(第116頁)
　

經期前後的經濟滋補食療

    肝性貧血女性患者，宜及時補充每月所失的月經血量及蛋白質，有助防止組織水腫。補充方法可燉食豬肝湯及牛肉汁，對治療血虛、低旦白、低血壓、低血糖的女性患者，有補氣補血、固本培元的功效。女性因月經失血，體虛氣弱，適宜月經前後長期飲用，補氣血而不燥。
　

案例一；王某(電腦號2126)，女，44歲。二千年五月初診。
主訴十年前驗出有乙型肝炎帶菌陽性。自幼虛胖、常倦怠，長期鼻敏感、氣促、氣短。經期不準，間有經痛，月經量極多，其出血速度可達一至二小時滿濕一條衛生巾，因而來經時不敢活動，以免經量更多。經後常反复頭痛、感冒。
就診時喉痛、聲嘶已一周，伴咳嗽、痰稠。體型肥胖、重一百四十磅、高五呎二寸。舌胖齒印，下肢浮腫指壓痕(+)，肝區叩擊痛，肝大三公分。擬診為慢活肝、肝郁肺燥、血虛氣弱、絡阻血瘀、肝性浮腫、繼發性肥胖。
服中藥（四物茵陳蒿湯，如全歸，川芎，丹參，柴胡等）三劑後，肝區濁音界已回復正常。聲嘶改善，咳減，無痰、多屁。但仍舌乾涸、舌緣紅絳、薄苔色白，下肢浮腫消失。再服中藥四劑，喉痛、咳嗽止，有輕瀉、大便量多、稀爛。再服中藥一周已來月經，月經量明顯減少、色鮮紅，瘀血亦少，無經痛。但肝仍正常，下肢又輕度浮腫。續服中藥，期間有噴嚏、流涕，仍便前腹痛，間日大便，有舌胖、下肢浮腫(+)。

系統中藥治療四周，自覺無不適，下肢浮腫已不顯著，臨床治愈，停中藥觀察。停藥後再來月經，色啡紅、經量明顯減少、無經痛、無瘀血塊，三天即收。

全歸能補血活血,調經止痛

案例二；黃某(電腦號472)，男，43歲。九六年十月初診。
自訴二十年前甲型急肝曾留醫周余，自幼即患有胃病史，曾因胃出血留醫而接受輸血。近兩年多常感心悸、暈厥、震顫、自感虛弱，失眠，曾被診斷為貧血、神經衰弱。體查肋脅畸形，肝區叩痛，肝大三公分。下肢輕度浮腫指壓痕(+)，已系統中藥治療，症狀消失臨床治愈。翌年九月曾覆查，肝仍正常，自覺無不適。

案例三；陳某(電腦號.061)，女，26歲。初診日期九八年七月。
素有地中海貧血和泌尿系感染史。過去常昡暈、頭痛、失眠，有胃痛、噯氣、腹脹，腹瀉，月經期準、經色鮮紅、經量過多，多瘀血。體格檢查； 面色蒼黃、貧血消瘦、面容憔悴，舌胖、淡白、舌邊齒印、腹軟脹、右脅膨隆、左脅下陷、肝大三公分，下肢輕浮腫。擬診；肝大待查、肝病性上炎，肝源性潰瘍病，病毒性胃腸病，肝源性貧血，月經不調，泌尿系感染。
服中藥六劑後，肝區濁音界已回復正常，症狀消失。系統治療期來經後，曾肝大一公分半，繼服中藥三劑，肝又正常。完成療程已臨床治愈停藥觀察。四個月後因發熱、泌尿系感染，曾在某醫院留醫五天，曾服用頭孢子素及注消炎針，出院後复查，肝大四公分半，是第一次肝大復發。經服中藥三劑後才正常，又系統中藥治療臨床治愈。
患者至今仍每月經前服用中藥調理，接受觀察，貧血矯正已無不適，但觀察四年多，曾復發肝大六次 (一次曾食榴鏈、壽司，一次曾食龍蝦刺身，一次旅韓五天後回港，其餘兩次原因不明 )，均系統服用中藥而愈。

案例四；陳某(電腦527號)，女，18歲。一九九四年六月初診。
主訴為最近明顯消瘦，數月來體重由九十六磅下降至八十九磅，半年來失眠、尿黃，近十多天反覆下體流血不止，月經色紅或啡，量多。伴眩暈、噁心、出汗、心悸、脈搏100/分。體查；消瘦貧血，面色晃白，精神困倦，肝大四公分半，有叩擊痛。
服中藥六劑，經量由多變少，色紅，肝已縮小至肋緣。再服中藥三劑肝已正常，月經乾淨。睡眠和精神均好。續服中藥9劑又來月經，肝復腫大三公分，續服中藥三天後肝正常，六天內月經乾淨。完成療程以後每次月經前後續用中藥調理。以後經期準，再來月經亦無肝腫大和臨床不適。最後一次為九六年六月覆診，肝無復發腫大，貧血改善，月經正常。

案例五；李氏姊妹；兩姊妹素身體虛弱，曾檢查疑有地中海貧血而常用西藥治療。母曾檢驗血液發現有乙型肝炎抗體史。

姊李某(電腦號545)，女，25歲。九六年六月初診。自覺易疲倦，尤以經期時明顯，經後偏頭痛。體查有明顯貧血外貌，唇、舌及瞼粘膜蒼白，血壓90/50mmHg。腹軟，肝大三公分。服中藥六劑，肝縮至肋緣，續服三劑，肝已正常。系統服用中藥六周，臨床治愈停藥觀察。
停藥後八個月曾覆診，貧血明顯矯正、未發現臨床症狀，肝亦正常。

妹李某(電腦號550)，女，22歲。九六年四月初診。主訴失眠已兩年餘，極難入睡，多夢，疲乏無力，反覆有鼻敏感和傷風。常頭痛、頭暈、心悸、氣短、便秘、大便兩三天一次、質硬。月經約二十五天一次，量一般，約七天乾淨，多淤血塊，每次來經均有腹脹或經痛。去年曾消瘦近十磅，并於數周前曾手術切除左側乳腺纖維瘤。擬診為慢性肝炎合併肝性貧血，神經衰弱。體格檢查明顯貧血貌，瞼、唇、舌粘膜顏色蒼白如紙，舌胖、齒印、下肢浮腫指壓痕（+）。
服中藥九劑，已易入睡，仍易醒，肝已正常，適為月經第二天，經色鮮紅，無經痛，淤血減少。續用中藥調理達三個月，期間仍間有眩暈、反覆口咽潰瘍，大便濕熱，每次經前乳房自訴有脹痛反應，但無經痛、經色鮮紅、無淤血塊、經量減少。停藥時患者精神好，睡眠佳。食慾正常，貧血明顯矯正，唇色紅，無眩暈等不適。以後數月經前均取中藥調理，自覺無不適，肝亦正常。
半年後，來經後三天且外感未清，自疑肝病复發又覆診；體查肝大一公分半。經系統中藥治療，臨床治愈停藥。